Утверждена

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 марта 2014 г. N 159н

форма

МКУ «Реабилитационный Центр для детей и

подростков с ограниченными возможностями» Мариинского

муниципального района

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

в который предоставляется заявление)

от _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________, ________________________,

(дата рождения (СНИЛС гражданина)гражданина)

_________________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

___________________________________________________,

на территории Российской Федерации)

_________________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от <1> ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

государственного органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения, представляющих интересы гражданина

__________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

__________________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

__________________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес

нахождения государственного органа, органа местного

самоуправления, общественного объединения)

Заявление

о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания полустационарная,

(указывается форма (формах) социального обслуживания)

оказываемые ______________________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка)

МКУ «Реабилитационный Центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» Мариинского муниципального района.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: социально-медицинских, социально-педагогических, социально-правовых, социально-бытовых, социально-психологических и услугах в целях повышения коммуникативного потенциала (нужное подчеркнуть).

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _________________________________________________________________________________________________________.

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _______________________________________________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>: ____________________________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в реестр получателей социальных услуг: __________________________.

(согласен/не согласен)

_________________ (__________________) "__" ________________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления